Kinderen en jeugdigen Personalia cliënt Naam * Voorletters * Adres * Postcode en woonplaats * Gemeente van inschrijving * Zaltbommel (regio Rivierenland) Maasdriel (regio Rivierenland) Aalburg (regio West-Brabant-Oost) Alphen-Chaam (regio West-Brabant-Oost) Baarle-Nassau (regio West-Brabant-Oost) Breda (regio West-Brabant-Oost) Buren (regio Rivierenland) Culemborg (regio Rivierenland) Drimmelen (regio West-Brabant-Oost) Geertruidenberg (regio West-Brabant-Oost) Geldermalsen (regio Rivierenland) Lingewaal (regio Rivierenland) Neder-Betuwe (regio Rivierenland) Neerijnen (regio Rivierenland) Oosterhout (regio West-Brabant-Oost) Tiel (regio Rivierenland) Werkendam (regio West-Brabant-Oost) West Maas en Waal (regio Rivierenland) Woudrichem (regio West-Brabant-Oost) Anders (let op: u moet zelf betalen. Mogelijk kunt u in aanmerkingen komen voor een PGB.) Telefoon cliënt E-mailadres Geboortedatum * BSN * Eerder bij onze praktijk in behandeling geweest? Nee Ja, voor dezelfde klachten als waarvoor ik mij nu aanmeld Ja, voor andere klachten dan waarvoor ik mij nu aanmeld Personalia ouders / gezagsdragers Als uw kind jonger dan 16 jaar is, dan is voor de behandeling de toestemming van beide ouders/verzorgenden vereist. In geval van (aanstaande) echtscheiding wordt een kind of jongere vaak door één van beide ouders aangemeld. Ouders hebben bij echtscheiding meestal gezamenlijk het ouderlijk gezag over kun kinderen. Dat betekent dat in die situatie het onderzoek of de behandeling pas kan starten, nadat beide ouders/verzorgenden (met ouderlijk gezag) hiervoor toestemming hebben gegeven. Gezamenlijk gezag betekent overigens ook dat zij beiden dezelfde rechten hebben (op informatie over de behandeling en eventueel inzage in het dossier). Een jongere van 12 tot 16 jaar moet ook zelf toestemming geven voor het onderzoek of de behandeling. Vanaf 16 jaar is voor behandeling geen toestemming van de ouders meer nodig. Moeder Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (overdag) E-mail Vader Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (overdag) E-mail Ouderlijk gezag Wie heeft het ouderlijk gezag? Moeder en vader gezamenlijk Moeder Vader Anders, namelijk: Naam Functie Adres Postcode en woonplaats Telefoon E-mail Klachten en hulpvraag Omschrijving van de aanmeldklachten ? Hier kunt u kort omschrijven welke klachten u heeft, waarvoor u behandeling zoekt. Hoe lang bestaan deze klachten al? onbekend 1-7 dagen 1-4 weken 1-3 maanden 3-6 maanden 6-12 maanden 1-2 jaar Meer dan 2 jaar Heeft u een vermoeden waardoor deze klachten zijn ontstaan? Heeft u eerder hulp gezocht voor deze klachten? Zo ja, bij wie en wanneer? Kunt u kort uw hulpvraag en/of verwachtingen ten aanzien van uw behandeling omschrijven? Huisarts / Verwijzer Naam en vestigingsplaats van uw huisarts Heeft u een verwijzing voor Generalistische Jeugd GGZ? Ja, van mijn huisarts Ja, van een kinderarts Ja, vanuit de gemeente (wijkteam) Nee, nog niet Nee, ik betaal de behandeling zelf Naam en vestigingsplaats van uw verwijzer (indien niet uw huisarts) Eventueel kunt u hier een scan of foto van uw verwijsbrief uploaden. Door het vakje hiernaast te selecteren geeft u aan kennis genomen te hebben en akkoord te gaan met onze algemene voorwaarden. Door het vakje hiernaast te selecteren geeft u akkoord te gaan met verwerking van uw persoonsgegevens conform het privacybeleid. Verzenden